Récentes réflexions

La pharmacoéconomie : inclure la valeur dans l’équation

13 octobre 2016

Source : Perspectives, Automne 2016 – par TELUS Santé

Tout ce que vous devez savoir sur la pharmacoéconomie et sur son rôle vital dans l’élaboration de listes de médicaments gérées.

En tant qu’assureur, courtier ou conseiller en avantages sociaux, vous savez très bien que les preneurs de régime sont préoccupés par le coût de leurs régimes d’assurance médicaments. Ce fait n’est pas nouveau. Selon le Sondage Sanofi Canada sur les soins de santé 2016, 80 % des preneurs de régime sont préoccupés à l’idée que la croissance des coûts dépassera le taux d’inflation au cours des 3 à 5 prochaines années. Par ailleurs, 70 % des preneurs de régime répondant à un sondage mené par Benefits Canada craignent qu’à long terme, leurs régimes d’assurance médicaments ne soient pas viables1,2.

Les données de TELUS Santé confirment que le nombre moyen de demandes de règlement par titulaire de carte et que le coût moyen par demande ont augmenté en 20153. En effet, le total annuel moyen des coûts admissibles par titulaire de carte a atteint 424 $, une augmentation de 7 % au cours des 3 dernières années4.

Les médicaments de spécialité alimentent les préoccupations concernant la viabilité des régimes. Bien qu’ils n’aient représenté que 0,5 % des demandes réglées par TELUS Santé en 2015, ils ont englouti 23 % du budget prévu pour les demandes de règlement de médicaments admissibles. Le coût moyen d’une demande de règlement pour un médicament de spécialité est passé de 15 000 $ par année en 2008 à plus de 20 000 $ par année en 2015. L’incidence des coûts de ces médicaments continuera de s’intensifier. Or, cela n’est pas seulement attribuable au fait que près de la moitié des médicaments faisant actuellement l’objet d’une évaluation par Santé Canada sont des médicaments de spécialité5. En effet, leur incidence sur les résultats de santé influence également leur utilisation. Lorsque les médicaments classiques deviennent inefficaces ou ne fonctionnent tout simplement pas, les médicaments de spécialité peuvent transformer des vies, rétablir la productivité et prévenir les invalidités.

Une question d’équilibre

Ainsi, pour un faible pourcentage des adhérents, la valeur de ces médicaments se passe de tout calcul. Avant même de consommer les médicaments de spécialité, ces adhérents figuraient probablement parmi ceux dont les demandes de règlement entraînaient les coûts les plus élevés. Le défi pour les preneurs de régime et pour les assureurs est d’établir un équilibre entre cette valeur et la pérennité des régimes. Pour ce faire, nous devons réévaluer si nous obtenons suffisamment de valeur en ce qui concerne la part restante soit 99,5 % des demandes de règlement que nous couvrons. En faisons-nous assez pour gérer les coûts de la majeure partie des demandes de règlement afin de maintenir la couverture pour un nombre relativement peu élevé de cas qui ont des besoins extraordinaires? De plus en plus, il semble que la réponse soit non.

« Nous pouvons faire tellement plus concernant ces 99,5 %. Nous pouvons adopter une approche plus équilibrée, reconnaissant qu’il n’y a pas de formule magique », affirme Karen Kesteris, directrice, médicaments et produits affiliés, à TELUS Santé.

Les taux d’adhésion relativement faibles, même pour les méthodes les plus courantes de gestion des coûts, laissent supposer qu’il est possible d’en faire davantage. Par exemple, la substitution des produits d’origine par des génériques est obligatoire dans à peine 47 % des régimes, et ce, bien qu’il ait été prouvé que des économies considérables en découlent. Une analyse des données sur les demandes de règlement en Ontario a révélé que des économies de 7 % ont été réalisées, comparativement à seulement 1 % parmi les régimes où la substitution par des génériques était facultative6. De plus, pas moins de 41 % des régimes d’assurance médicaments ne prévoient à ce jour aucune forme de coassurance.

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